Στο Ευρωπαϊκό Καρδιολογικό Συνέδριο του 2019 ανακοινώθηκαν νέες κατευθυντήριες οδηγίες, οι οποίες αφορούν σε νέα δεδομένα για την αρτηριακή πίεση, τα λιπίδια, την καρδιακή ανεπάρκεια, ενώ για πρώτη φορά ανακοινώθηκαν και δεδομένα που αφορούσαν και τον Σακχαρώδη Διαβήτη, σε συνεργασία της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Διαβητολογικής Εταιρείας.
Ο Σακχαρώδης Διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση Καρδιακής Ανεπάρκειας (ΚΑ). Λαμβάνοντας υπ΄ όψιν τα δεδομένα των καρδιαγγειακών μελετών των αντιδιαβητικών αγωγών, υπολογίζεται πως το 4-30% των συμμετεχόντων εμφάνιζε ΚΑ. Επίσης, η μη διαγνωσμένη ΚΑ είναι αρκετά συχνή στους διαβητικούς ασθενείς: Τα δεδομένα από τις μελέτες παρατήρησης δείχνουν πως η ΚΑ ανευρίσκεται στο 28% των διαβητικών (25% Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης-75% Καρδιακή Ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης). Οι διαβητικοί ασθενείς εμφανίζουν πιθανότητα ανάπτυξης ΚΑ κατά 2-5 φορές μεγαλύτερη σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό. Σημειώνεται πως ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας είναι αυξημένος σε άτομα με τιμές HbA1c σε επίπεδα προδιαβήτη (5,5-6,4%), οι οποίοι εμφανίζουν κίνδυνο ανάπτυξης ΚΑ 20-40 φορές συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Η ΚΑ συσχετίζεται με μεγαλύτερο επιπολασμό ΣΔ και άλλων δυσγλυκαιμικών καταστάσεων και προτείνεται ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΣΔ, πιθανώς μέσω του μηχανισμού της αύξησης της αντίστασης στην ινσουλίνη. Σημειώνεται πως υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα που υποστηρίζουν πως ο επιπολασμός ΣΔ και ΚΑ είναι παρόμοιος, ανεξαρτήτως τιμής κλάσματος εξώθησης (ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης, ΚΑ με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης και ΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης). Επίσης, αναφέρεται σε μελέτες που αφορούν ασθενείς με ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης και ΚΑ με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης πως το 30-40% των ασθενών με ΚΑ εμφανίζουν είτε προδιαβήτη είτε κλινικά έκδηλο ΣΔ. Δεδομένα από μεγάλο Πανευρωπαϊκό Μητρώο Καταγραφής Ασθενών καταδεικνύουν πως το 36% εξωτερικών ασθενών με σταθερή ΚΑ και ΣΔ, ενώ νοσηλεύονταν για οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, εμφάνιζε ΣΔ σε ποσοστό 50%. Όπως προαναφέρθηκε, οι ασθενείς με ΚΑ παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο για την εμφάνιση ΣΔ με πρόσφατα δεδομένα να δείχνουν πως ο κίνδυνος εμφάνισης του ΣΔ να είναι ανάλογος της σοβαρότητας της ΚΑ και της χρήσης διουρητικών της αγκύλης.
Επίσης, υπάρχει και συσχέτιση μεταξύ ΣΔ και επιπλοκών της ΚΑ, με την ισχυρότερη προγνωστική αξία να υπάρχει στους ασθενείς με ΚΑ με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (Heart Failure with reduced Ejection Fraction). Η καρδιαγγειακή θνησιμότητα, στην οποία συμπεριλαμβάνεται και ο θάνατος ο οφειλόμενος σε οξέως επιδεινούμενη ΚΑ, είναι κατά 50-90% υψηλότερη σε ασθενείς με ΣΔ και ΚΑ, ανεξαρτήτως φαινοτύπου. Σημειώνεται πως ο προδιαβήτης και ο ΣΔ σε ασθενείς με ΚΑ συσχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο θανάτου και δυσμενών κλινικών εκβάσεων. Επιπροσθέτως, ασθενείς με οξεία επιδείνωση της HFrEF, οι πρωτοδιαγνωσμένοι προδιαβητικοί εμφάνιζαν μεγαλύτερο κίνδυνο ολικής και καρδιαγγειακής θνησιμότητας, μια κατάσταση, η οποία υποδεικνύει την αναγκαιότητα προσυμπτωματικού ελέγχου ανίχνευσης προδιαβήτη στον ανωτέρω πληθυσμό. Επίσης, άλλη μελέτη δείχνει πως σε ασθενείς με οξεία ΚΑ, η παρουσία ΣΔ αυξάνει τον κίνδυνο ενδονοσοκομειακού θανάτου, της ολικής θνησιμότητας εντός του έτους και του κινδύνου επανεισαγωγής για οξεία ΚΑ εντός του έτους.
Όσον αφορά την διαστολική δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας, οι μείζονες αιτίες πρόκλησης της ΚΑ σε διαβητικού ασθενείς είναι οι Στεφανιαία Νόσος, η Χρόνια Νεφρική Νόσος, η Αρτηριακή Υπέρταση και οι άμεσες επιδράσεις της αντίστασης στην ινσουλίνη/υπεργλυκαιμίας στο μυοκάρδιο. Στους διαβητικούς ασθενείς, η Στεφανιαία Νόσος είναι επιταχυνόμενη και σιωπηλή και αυξάνει τον κίνδυνο τόσο του οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου όσο και της ισχαιμικής μυοκαρδιοπάθειας, ενώ ο αυστηρός έλεγχος της αρτηριακής υπέρτασης συσχετίζεται με μειωμένο κίνδυνο ανάπτυξης ΚΑ. Επίσης δεδομένα από μελέτες παρατήρησης υποστηρίζουν πως η παρουσία Περιφερικής Αγγειακής Νόσου, η προχωρημένη ηλικία, η παρουσία Χρόνιας Νεφρικής Νόσου, η μεγάλη διάρκεια ΣΔ και ο αυξημένος Δείκτης Μάζας Σώματος αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες κινδύνου ανάπτυξης ΚΑ.
Σύμφωνα με την σύγχρονη κατάταξη της ΚΑ, η τελευταία διακρίνεται σε 3 κατηγορίες: Καρδιακή Ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης (Heart Failure with reduced Ejection Fraction-HFrEF), Καρδιακή Ανεπάρκεια με ενδιάμεσο κλάσμα εξώθησης (Heart Failure with mid-range Ejection Fraction-HFmrEF) και Καρδιακή Ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης (Heart Failure with preserved Ejection Fraction-HFpEF). Τα διαγνωστικά κριτήρια και των 3 υποτύπων της ΚΑ διακρίνονται στον κατωτέρω πίνακα:
Όσον αφορά την θεραπεία της ΚΑ σε ασθενείς με ΣΔ δεν υπάρχει διαφορά με εξαίρεση την χορήγηση της αλισκιρένης, ενός αναστολέα της ρενίνης, η οποία δεν συνιστάται σε ασθενείς με ΣΔ2 λόγω των ανεπιθύμητων ενεργειών που έχουν καταγραφεί (υπόταση, επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας, ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και υπερκαλιαιμία).
Οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης II και οι ανταγωνιστές του υποδοχέα 1 της αγγειοτενσίνης II έχουν παρόμοια αποτελέσματα σε ασθενείς με HFrEF με και χωρίς ΣΔ. Η ανωτέρω αγωγές απαιτείται να ξεκινούν σε χαμηλές δοσολογίες και σταδιακά να τιτλοποιούνται στις μέγιστες δόσεις, ενώ υπάρχουν δεδομένα για την θετική επίδραση τους στην πρόληψη του ΣΔ. Επίσης, οι ανταγωνιστές αλδοστερόνης μειώνουν τόσο τον καρδιαγγειακό θάνατο όσο και τον κίνδυνο νοσηλείας ΚΑ σε ασθενείς με HFrEF. Όσον αφορά επιπλοκές που προκύπτουν από την χορήγηση των ανωτέρω αγωγών, η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας και η εμφάνιση υπερκαλιαιμίας είναι συχνές στους ασθενείς με ΣΔ. Ο συνδυασμός βαλσαρτάνης/σακουμπιτρίλης μειώνει τον καρδιαγγειακό θάνατο και τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ στους ασθενείς με HFrEF συγκριτικά με την εναλαπρίλη (Μελέτη PARADIGM-HF). Ταυτόχρονα, στην υποομάδα των διαβητικών, ο συνδυασμός βαλσαρτάνης/σακουμπιτρίλης οδήγησε τόσο σε μεγαλύτερη μείωση της HbA1c όσο και σε μικρότερη ανάγκη έναρξης ινσουλινοθεραπείας συγκριτικά με την εναλαπρίλη στην υποομάδα των διαβητικών.
Όσον αφορά την χρήση των β-αποκλειστών στην θεραπεία της KA, υπάρχουν ισχυρά δεδομένα για την μείωση της ολικής θνησιμότητας και του κινδύνου νοσηλείας για ΚΑ σε ασθενείς με ΣΔ και HFrEF.
Επίσης , θετικά αποτελέσματα καταγράφονται από την χορήγηση της ιβαμπραδίνης (αναστολέας διαύλων νατρίου) σε ασθενείς με HFrEF και φλεβοκομβικό ρυθμό. Επίσης, η διγοξίνη επιτυγχάνει μείωση του κινδύνου νοσηλείας σε ασθενείς με HFrEF.
Όσον αφορά την χορήγηση διουρητικών (θειαζιδικά διουρητικά και διουρητικά της αγκύλης) δεν υπάρχουν δεδομένα για πλεονέκτημα που να αφορά την μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η χρήση τους προστατεύει από την υπερφόρτωση όγκου σε ασθενείς με ΚΑ.
Όσον αφορά την επίδραση των αντιδιαβητικών αγωγών σε ασθενείς με ΚΑ υπάρχουν δεδομένα για όλες τις κατηγορίες των αντιδιαβητικών αγωγών: Η μετφορμίνη μειώνει τόσο τον κίνδυνο θανάτου όσο και τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ, οπότε και είναι επιτρεπτή η χορήγησή της σε όλα τα στάδια της ΚΑ, η οποία είναι σταθερή και με την προυπόθεση ότι το GFR του ασθενούς είναι μεγαλύτερο από 30 ml/min. Τα δεδομένα από την επίδραση των σουλφονυλουριών στην ΚΑ είναι αντιφατικά: Τα υπάρχοντα δεδομένα που αφορούν το προφίλ ασφαλείας δείχνουν ότι οι σουλφονυλουρίες αυξάνουν τον κίνδυνο θανάτου κατά 20-60% και τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ κατά 20-30% συγκριτικά με την μετφορμίνη. Επίσης, η προσθήκη της σουλφονυλουρίας στην μετφορμίνη είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του θανάτου και των δυσμενών εκβάσεων, συγκριτικά με την προσθήκη αναστολέα DDP-4 στην μετφορμίνη. Ωστόσο, στις μελέτες UKPDS, NAVIGATOR, ADOPT δεν παρουσιάστηκε αυξημένος κίνδυνος νοσηλείας για ΚΑ από την χρήση των σουλφονυλουριών. Επίσης, οι θειεζολινεδιόνες (πιογλιταζόνη και ροσιγλιταζόνη) δεν συνιστώνται σε ασθενείς με συμπτωματική ΚΑ. Όσον αφορά την χορήγηση αναστολέων DDP-4, τα υπάρχοντα δεδομένα δείχνουν πως: Η σαξαγλιπτίνη προκαλεί αύξηση του κινδύνου νοσηλείας για ΚΑ, η αλογλιπτίνη παρουσίασε μια αριθμητική αύξηση-μη στατιστικά σημαντική του κινδύνου νοσηλείας για ΚΑ, η λιναγλιπτίνη και η σιταγλιπτίνη παρουσιάζουν ουδέτερη επίδραση ως προς τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ, ενώ η βιλνταγλιπτίνη έχει λίγα δεδομένα από την καρδιαγγειακή της μελέτη, που δείχνουν πως η χορήγηση της δεν είχε επίδραση στο κλάσμα εξώθησης, αλλά επηρέαζε τον τελοδιαστολικό όγκο της αριστεράς κοιλίας. Όσον αφορά τους αγωνιστές GLP-1, όλοι οι αγωνιστές GLP-1 εμφάνιζαν ουδέτερη επίδραση ως προς τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ λαμβάνοντας υπ΄ όψιν τα δεδομένα των καρδιαγγειακών τους μελετών, οπότε και προτείνεται η προσεκτική χορήγηση τους στους διαβητικούς με ΚΑ.
Τα πλέον ευεργετικά αποτελέσματα που αφορούν την ΚΑ προέρχονται από την κατηγορία των αναστολέων SGLT-2: Η εμπαγλιφλοζίνη μειώνει τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ κατά 35% είτε εμφανίζουν είτε όχι ιστορικό ΚΑ. Ανάλογα, η καναγλιφλοζίνη μείωσε τον κίνδυνο νοσηλείας για ΚΑ κατά 32%, ενώ η νταπαγλιφλοζίνη μείωσε στατιστικά σημαντικά το πρωτογενές σύνθετο καταληκτικό σημείο (καρδιαγγειακός θάνατος, κίνδυνος νοσηλείας για ΚΑ), η μείωση του οποίου προήλθε από την μείωση του κινδύνου νοσηλείας για ΚΑ.
European Heart Journal (2019) 00, doi:10.1093/eurheartj/ehz486