Home / Βιβλιογραφική Ενημέρωση / ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΕΚΤΙΜΩΜΕΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΡΙΑ  ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ – ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ

ΠΡΟΟΔΕΥΤΙΚΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΟΥ ΕΚΤΙΜΩΜΕΝΟΥ ΡΥΘΜΟΥ ΣΠΕΙΡΑΜΑΤΙΚΗΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΔΙΑΒΗΤΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΜΕΤΡΙΑ  ΑΠΩΛΕΙΑ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑΣ – ΑΚΟΜΗ ΚΑΙ ΧΩΡΙΣ ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΟΥΡΙΑ

Vistisen D., Andersen G.S., Hulman A., Persson F, Rossing P, Jørgensen ME. Progressive Decline in Estimated Glomerular Filtration Rate in Patients With Diabetes After Moderate Loss in Kidney Function-Even Without Albuminuria. Diabetes Care 2019 Oct; 42(10):1886-1894.

 

Ο σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) αποτελεί τον βασικότερο προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου (XNN), που μπορεί να οδηγήσει προοδευτικά σε τελικού σταδίου νεφρική νόσο – νεφρική ανεπάρκεια. Παρά την επιθετική αντιυπερτασική αγωγή και χρήση των αποκλειστών του συστήματος ρενίνης- αγγειοτασίνης, η συχνότητα τελικού σταδίου χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας στους ασθενείς με ΣΔ παραμένει ουσιαστικά αμετάβλητη (1).

Η διαβητική νεφρική νόσος είναι σιωπηλή μέχρι τα πολύ προχωρημένα στάδια της νόσου. Tα μέτρια προς σοβαρά στάδια XNN, εκτιμώνται με το ρυθμό σπειραματικής διήθησης (eGFR) (2) και έχει δειχθεί ότι η ΧΝΝ σταδίου 3 (eGFR <60 mL/min/1.73 m2) συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου και θνητότητας (3). Άλλος δείκτης νεφρικής βλάβης είναι η λευκωματινουρία και θεωρείται ότι στα άτομα με ΣΔ, η λευκωματινουρία προηγείται της μείωσης της νεφρικής λειτουργίας. Οι διαβητικοί χωρίς ΧΝΝ και χωρίς λευκωματινουρία, είναι γνωστό, ότι έχουν την ίδια, συσχετιζόμενη με την ηλικία, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με το γενικό πληθυσμό. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό αν αυτό ισχύει μετά από μέτρια επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας.

Σκοπός αυτής της μελέτης ήταν να εκτιμηθεί η επίδραση της κατάστασης της λευκωματινουρίας στην πορεία του eGFR μετά την εμφάνιση ΧΝΝ σταδίου 3 καθώς επίσης η διερεύνηση πιθανής ετερογένειας στις διακυμάνσεις του eGFR  μεταξύ των υποομάδων ατόμων με ΣΔ τύπου 1 (ΣΔτ1), ΣΔ τύπου 2 (ΣΔτ2) και ΧΝΝ σταδίου 3 με φυσιολογική λευκωματινουρία.

Η μελέτη συμπεριέλαβε 935 ενήλικες με ΣΔτ1 και 1984 ενήλικες με ΣΔτ2, που παρακολουθήθηκαν στο Steno Diabetes Center της Κοπενχάγης από 1/1/2001 μέχρι 31/5/2017. Κριτήριο ένταξης στη μελέτη ήταν μία τουλάχιστον μέτρηση eGFR ενδεικτική εγκατεστημένης ΧΝΝ σταδίου 3. Κατά τη διάρκεια των 16 χρόνων παρακολούθησης, καταγράφηκαν οι παρακάτω κλινικο-εργαστηριακές και δημογραφικές παράμετροι, πλην του eGFR: λευκωματίνη ούρων 24ωρου ή λόγος λευκωματίνης προς κρεατινίνη στο πρώτο πρωινό δείγμα ούρων, κρεατινίνη ορού – ούρων, λευκωματίνη ούρων, HbA1c, συστολική –  διαστολική αρτηριακή πίεση, πλήρης λιπιδαιμικός έλεγχος, κάπνισμα, λήψη αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ ή αναστολέων του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης ΙΙ και παρουσία αμφιβληστροειδοπάθειας. Οι διακυμάνσεις του eGFR ανάλογα με τον τύπο του ΣΔ και το βαθμό λευκωματινουρίας μετά από εγκατεστημένη ΧΝΝ σταδίου 3 αναλύθηκαν κι εκτιμήθηκαν με στατιστικά μοντέλα, με ταυτόχρονη διόρθωση της ανάλυσης για άλλους πιθανούς συνεπηρεάζοντες παράγοντες.

Η μέση ετήσια μείωση του eGFR σε άτομα με φυσιολογική, ήπια και σημαντική αύξηση της αποβαλλόμενης λευκωματίνης, τα πρώτα 10 χρόνια μετά την εγκατάσταση ΧΝΝ σταδίου 3, ήταν αντίστοιχα 1.9, 2.3 και 3.3 mL/min/1.73m2 στα άτομα με ΣΔτ1 και 1.9, 2.1 και 3.0 mL/min/1.73m2 στα άτομα με ΣΔτ2, αντίστοιχα. Τα άτομα με φυσιολογική λευκωματίνη ούρων χωρίστηκαν σε δύο υποομάδες, η μία εκ των οποίων παρουσίασε επιταχυνόμενη πτωτική πορεία του eGFR. Στην ομάδα αυτή παρατηρήθηκε μειωμένη χρήση υπολιπιδαιμικής αγωγής, αποκλειστών του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης και άλλων αντιυπερτασικών φαρμάκων.

Στα ισχυρά σημεία της μελέτης, αναμφίβολα, περιλαμβάνεται η μεγάλη βάση δεδομένων ενός και μόνο κέντρου με δυνατότητα καταγραφής επαναλαμβανόμενων κλινικο-εργαστηριακών μετρήσεων κατά το διάστημα αυτό των 16 ετών. Σημειώνεται, ότι στα κριτήρια ένταξης στη μελέτη χρησιμοποιήθηκε η παρουσία μίας και μόνο τιμής eGFR <60 mL/min/1.73m2 για μεγιστοποίηση της ισχύος αλλά και για διευκόλυνση της ετερογένειας των διακυμάνσεων του eGFR ανάμεσα στα άτομα με φυσιολογική λευκωματίνη ούρων. Στους περιορισμούς της καταγράφονται ότι: α) στο 50% περίπου του πληθυσμού που πήρε μέρος στη μελέτη ο έλεγχος της λευκωματινουρίας έγινε με ένα και μόνο δείγμα πρωινών ούρων αντί για μέτρηση λευκωματίνης σε ούρα 24ώρου, γεγονός που θα μπορούσε να οδηγήσει ενδεχομένως σε εσφαλμένη ταξινόμηση (4), β) το eGFR υπολογίστηκε και δεν μετρήθηκε άμεσα, γ) ενώ ο πληθυσμός των ατόμων με ΣΔτ1 που πήρε μέρος στη μελέτη είναι αντιπροσωπευτικός του πληθυσμού των Δανών, ο πληθυσμός με ΣΔτ2 είχε σχετικά προχωρημένη νόσο και συχνά σημαντικές επιπλοκές του ΣΔ, δ) επειδή ο πληθυσμός της μελέτης είναι κατά 90% Καυκάσιοι, τα συμπεράσματα της μελέτης δεν μπορούν να γενικευτούν σε πληθυσμούς μη Καυκάσιας προέλευσης.

Η παραπάνω μελέτη ανέδειξε μία συσχετιζόμενη με το διαβήτη έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, κατά το στάδιο 3 της ΧΝΝ, χωρίς παρουσία λευκωματινουρίας. Μεταξύ αυτών των ατόμων, μία υποομάδα διαβητικών παρουσιάζει προοδευτική επιδείνωση, η οποία φαίνεται ότι δεν ελάμβανε την κατάλληλη καρδιο-προστατευτική και νεφρο-προστατευτική αγωγή. Η μελέτη αυτή αναδεικνύει την ιδιαίτερη προσοχή που θα πρέπει να δίδεται σε άτομα  με διαβητική νεφροπάθεια και φυσιολογικές τιμές λευκωματίνης ούρων.

 

BΙΒΛΙΟΓΡΑΦΊΑ:

  1. Gregg EW, Li Y, Wang J, et al. Changes in diabetes-related complications in the United States, 1990-2010. N Engl J Med 2014; 370:1514–1523
  2. National Kidney Foundation. K/DOQI clinicalpractice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Suppl. 1):S1–S266
  3. Sharma P, McCullough K, Scotland G, et al. Does stage-3 chronic kidney disease matter?: a systematic literature review. Br J Gen Pract 2010; 60:e266–e276
  4. Leong A, Ekinci EI, Nguyen C, et al. Long-term intra-individual variability of albuminuria in type 2 diabetes mellitus: implications for categorization of albumin excretion rate. BMC Nephrol 2017; 18:355

 

Top