Santulli G. In diabetes with no CVD, aspirin reduced serious vascular events but increased major bleeding at 7.4 years. Ann Intern Med 2018 Dec 18;169(12):JC67. doi: 10.7326/ACPJC-2018-169-12-067.
Η πρόληψη των αθηροθρομβωτικών συμβαμάτων είναι ένας θεραπευτικός στόχος για τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Η μελέτη ASCEND σχεδιάστηκε με σκοπό να απαντήσει το ερώτημα της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της χορήγησης ασπιρίνης σε διαβητικούς ασθενείς που δεν εμφανίζουν εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο (πρωτογενής πρόληψη) και έδειξε ότι ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας αντιστάθμισε τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων, εύρημα συνεπές με τα δεδομένα άλλων μελετών για πρωτογενή πρόληψη (1,2). Αυτές οι μελέτες δε, έχουν προκαλέσει τις τρέχουσες κατευθυντήριες οδηγίες (3) και τη μακροχρόνια γνώμη πολλών κλινικών ιατρών για το καθαρό όφελος της ασπιρίνης.
Η μελέτη ASCEND είναι μια διπλή-τυφλή τυχαιοποιημένη μελέτη, στην οποία συμμετείχαν 15480 ασθενείς, ηλικίας ≥40 ετών (μέσης ηλικίας 63 ετών, 63% των συμμετεχόντων: άνδρες) και οι οποίοι εμφάνιζαν οποιοδήποτε τύπο σακχαρώδη διαβήτη – χωρίς εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο και για τους οποίους το πλεονέκτημα της χορήγησης αντιαιμοπεταλιακής αγωγής δεν ήταν ξεκάθαρο. Κριτήριο αποκλεισμού αποτέλεσε η απόλυτη ένδειξη ή αντένδειξη για τη χορήγηση της ασπιρίνης. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε ασπιρίνη 100mg/ημερησίως (n=7740) είτε εικονικό φάρμακο (n=7740). Επίσης οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν και ως προς την χορήγηση 1 gr/24ωρο ω-3 πολυακόρεστων λιπαρών οξέων και εικονικού φαρμάκου. Η μέση διάρκεια παρακολούθησης των διαβητικών ασθενών ήταν 7.4 έτη. Όσον αφορά τα αποτελέσματα της ανωτέρω τυχαιοποίησης, σημειώνεται πως δεν δημοσιεύθηκαν στην μελέτη ASCEND.
Το πρωτογενές τελικό σημείο αποτελεσματικότητας αφορούσε στο σύνθετο σημείο αγγειακών συμβαμάτων (οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, παροδικό ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, ή θάνατος από οποιαδήποτε άλλη αιτία εκτός από ενδοκρανιακή αιμορραγία), ενώ το πρωτογενές τελικό σημείο ασφαλείας αφορούσε στο σύνθετο σημείο αιμορραγικών συμβαμάτων (ενδοκρανιακές αιμορραγίες, απειλητική για την όραση ενδοφθάλμιος αιμορραγία, γαστρεντερική αιμορραγία ή οποιαδήποτε σοβαρή αιμορραγία). Το δευτερογενές τελικό σημείο αφορούσε τον κίνδυνο εμφάνισης κακοήθειας του γαστρεντερικού συστήματος ανάμεσα στις δύο ομάδες.
Όσον αφορά το πρωτογενές τελικό σημείο αποτελεσματικότητας, η ομάδα ασθενών που έλαβε ασπιρίνη, παρουσίασε λιγότερα σοβαρά αγγειακά συμβάματα συγκριτικά με την ομάδα ασθενών που έλαβε εικονικό φάρμακο (8,5% vs 9,6%, RRR=12%). Αντίθετα, ως προς το πρωτογενές τελικό σημείο ασφαλείας, η ομάδα ασθενών που έλαβε ασπιρίνη παρουσίασε περισσότερες μείζονες αιμορραγίες συγκριτικά με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου (4,1% vs 3,2%, RRI=29%). Ως προς το δευτερογενές τελικό σημείο δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων.
Συμπερασματικά, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη που δεν εμφανίζουν εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο, η ασπιρίνη μείωσε τα σοβαρά αγγειακά συμβάματα, αλλά αύξησε τις μείζονες αιμορραγίες συγκριτικά με το εικονικό φάρμακο.
Ωστόσο, η χρήση της ασπιρίνης θα πρέπει να εξατομικεύεται μετά από ακριβή υπολογισμό τόσο του κινδύνου αθηροθρόμβωσης όσο και του κινδύνου αιμορραγίας. Για κάποιους ασθενείς, ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι «αρκετά υψηλός», οπότε και θα πρέπει να χορηγείται ασπιρίνη, ιδίως όταν ο αιμορραγικός κίνδυνος είναι χαμηλός. Η μείωση του αιμορραγικού κινδύνου με τη χορήγηση γαστροπροστασίας (4), θα μπορούσε να ανατρέψει τη σχέση οφέλους – κινδύνου υπέρ της ασπιρίνης.
Επιπλέον, δεδομένων των διαφορών στην παθοφυσιολογία του διαβήτη τύπου 1 και τύπου 2, η ασπιρίνη θα μπορούσε να έχει διαφορετικές επιδράσεις σε τέτοιους ασθενείς (5). Στην ASCEND, <6% του πληθυσμού ήταν διαβητικοί τύπου 1, οι οποίοι και θα μπορούσαν να επωφεληθούν περισσότερο από την ασπιρίνη σε πρωτογενή πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
- McNeil JJ, Wolfe R, Woods RL, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly. N Engl J Med 2018; 379:1509-1518
- Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, et al; ARRIVE Executive Committee. Use of Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, doubleblind, placebo-controlled trial. Lancet 2018; 392:1036-1046
- Bibbins-Domingo K; U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin use for the primary prevention of cardiovascular disease and colorectal cancer: U.S. Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med 2016; 164:836-845
- Saini SD, Schoenfeld P, Fendrick AM, Scheiman J. Cost-effectiveness of proton pump inhibitor cotherapy in patients taking long-term, low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention. Arch Intern Med 2008;168: 1684-1690
- Zaccardi F, Rizzi A, Petrucci G, et al. In vivo platelet activation and aspirin responsiveness in type 1 diabetes. Diabetes 2016; 65:503-509