Επιμέλεια: Ευάγγελος Φουστέρης, M.D., Ph.D., Παθολόγος – Διαβητολόγος, Ιατρικός Διευθυντής MEDOC
Τα φάρμακα αυτά μαζί με τους αναστολείς της DPP-4 ανήκουν στην κατηγορία των ινκρετινικών αγωγών. Είναι ενέσιμα φάρμακα που χορηγούνται με ειδικά συστήματα χορήγησης (πένες) μία φορά κάθε 24 ώρες ή μία φορά κάθε 7 ημέρες. Είναι ισχυρά υπογλυκαιμικά φάρμακα: Όσο πιο υψηλή είναι η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, τόσο πιο πολύ αποδοτικά είναι, με παράλληλο ελάχιστο κίνδυνο υπογλυκαιμιών.
Το ινκρεττινικό φαινόμενο: Η ορμόνη GLP-1 που εκκρίνεται από τα κύτταρα του γαστρεντερικού σωλήνα κάθε φορά που τρώμε, επικοινωνεί με το τα β-κύτταρα του παγκρέατος που παράγουν ινσουλίνη, ευοδώνοντας την έκλυση της, με τελικό στόχο να απορροφηθούν τα σάκχαρα της τροφής εντός των κυττάρων και να μην παραμείνουν ανεβασμένα και ανεκμετάλλευτα στο αίμα, δημιουργώντας υπεργλυκαιμία. Στα άτομα με ΣΔ τύπου 2 το φαινόμενο αυτό είναι διαταραγμένο, με συνέπεια την επιδείνωση της υπεργλυκαιμίας. Με τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων στην ουσία αποκαθιστούμε την ενδογενή έλλειψη αυτών των ορμονών – και μάλιστα σε πολύ υψηλότερα επίπεδα σε σχέση με το «φυσιολογικό» – οπότε «διορθώνεται» το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο και άρα βελτιώνεται ο μεταβολισμός της γλυκόζης και αποκαθίσταται η ευγλυκαιμία.
Τα φάρμακα αυτά χωρίζονται σε 2 υποκατηγορίες:
- GLP-1 ανάλογα, με πολύ υψηλή μοριακή ομοιότητα με την ενδογενή ορμόνη GLP-1 του οργανισμού, που με κατάλληλες μετατροπές στο μόριο είναι ανθεκτικά στη διάσπαση από την DPP-4, και επομένως έχουν μακρό χρόνο δράσης. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιραγλουτίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια), η Ντουλαγλουτίδη και Σεμαγλουτίδη (χορηγούμενα άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)
- Αγωνιστές των υποδοχέων του GLP-1, που έχουν σημαντικές δομικές διαφορές με το ενδογενές GLP-1, παρόλ’ αυτά μπορούν να συνδεθούν στους υποδοχείς του GLP-1 στα διάφορα όργανα του οργανισμού, εκλύοντας τις σχετικές παθοφυσιολογικές δράσεις. Εκπρόσωποι που υπάρχουν σήμερα (25/04/2022) στη χώρα μας είναι η Λιξισενατίδη (χορηγούμενη άπαξ ημερησίως υποδόρια) και η Εξενατίδη LAR (χορηγούμενη άπαξ εβδομαδιαίως υποδόρια)
Τα GLP-1 ανάλογα και αγωνιστές των υποδοχέων ανήκουν στα λεγόμενα «έξυπνα ινσουλινοεκκριτικά φάρμακα», τονίζοντας το γεγονός ότι προκαλούν έκκριση από τα β-κύτταρα του παγκρέατος μόνο εφόσον φάμε (τροφή μέσα στο έντερο), ενώ δεν δρουν ινσουλινοεκκριτικά όταν το έντερο είναι άδειο, προσφέροντας υψηλή ασφάλεια στο θέμα των υπογλυκαιμιών (όπως αυτές παρατηρούνται πιο συχνά π.χ. από τη χρήση των σουλφονυλουριών).
Τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας έχουν αναδειχθεί σε πρωταγωνιστές της σύγχρονης αντιμετώπισης του Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 2, και όχι άδικα. Κατ’ αρχάς, από παθοφυσιολογική άποψη, τα φάρμακα αυτά δρουν στο πυρήνα του σακχαρώδη διαβήτη:
- Αποκαθιστούν το διαταραγμένο ινκρετινικό φαινόμενο στο γαστρεντερικό σωλήνα
- Ευοδώνουν την γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα του παγκρέατος
- Καταστέλλουν την υπεργλυκαγοναιμία που προκαλείται από τα α-κύτταρα του παγκρέατος
- Αντιμετωπίζουν εν μέρει την ηπατική ινσουλινοαντίσταση
- Αντιμετωπίζουν εν μέρει την περιφερική (των γραμμωτών μυών) ινσουλινοαντίσταση
- Έχουν κατασταλτική δράση στα κέντρα της όρεξης του κεντρικού νευρικού συστήματος, προκαλώντας ανορεξία με αποτέλεσμα την απώλεια σωματικού βάρους. Μάλιστα, η Λιραγλουτίδη και η Σεμαγλουτίδη έχουν πάρει ένδειξη και ως φάρμακα κατά της παχυσαρκίας (ακόμα και επί τη απουσία διαβήτη), αναδεικνύντας από τη μια το πόσο σπουδαία είναι σε ανορεξιογόνο δράση και από την άλλη την ασφάλεια τους όσον αφορά στις υπογλυκαιμίες.
Από άποψη Καρδιαγγειακής ασφάλειας, και ειδικότερα για τα GLP-1 ανάλογα, υπάρχουν σημαντικότατες μελέτες (LEADER για τη Λιραγλουτίδη, REWIND για τη Ντουλαγλουτίδη και SUSTAIN-6 για τη Σεμαγλουτίδη) με επιπρόσθετο καρδιαγγειακό όφελος (πέρα από την ασφάλεια), που έχουν αναδείξει τα φάρμακα αυτά ως πρώτης επιλογής σε ασθενείς με εγκατεστημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο (π.χ. προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου, στεντ στα στεφανιαία, επέμβαση by pass, ισχαιμικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο κλπ) ή με πολλαπλούς καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου (ηλικία, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, κάπνισμα, παχυσαρκία, υπερτροφία της αριστεράς κοιλίας, αθηρωμάτωση των καρωτίδων κλπ).
Από τις ανωτέρω μελέτες, αναδεικνύεται επίσης ο νεφροπροστατευτικός ρόλος που μπορεί να έχουν τα συγκεκριμένα φάρμακα, κυρίως όσον αφορά στην απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα, ενώ θετική επίδραση έχουν και στη μη αλκοολική λιπώδη νόσο του ήπατος (λιπώδης εκφύλιση του ήπατος). Σχετικές μελέτες είναι ακόμη σε εξέλιξη για τη Σεμαγλουτίδη, οπότε στο σύντομο μέλλον θα έχουμε μια πιο ξεκάθαρη και σίγουρη εικόνα.
Από τα μειονεκτήματα των αγωγών αυτών, θα σημειώσουμε τις γαστρεντερικές παρενέργειες που μπορεί να παρουσιάσουν: ναυτία με τάση προς έμετο, δυσκοιλιότητα ή διάρροια, κοιλιακό πόνο, μετεωρισμό. Τα φαινόμενα, όμως, αυτά αμβλύνονται συνήθως με την πάροδο του χρόνου.
- Σκευάσματα GLP-1 αναλόγων και αγωνιστών υποδοχέων που κυκλοφορούν στην Ελλάδα:
- Victoza, Lyxumia (ημερησίως χορηγούμενα)
- Trullicity, Ozempic (εβδομαδιαίως χορηγούμενα)
- Saxenda (ημερησίως χορηγούμενο για την παχυσαρκία)
- Xultophy (σταθερός συνδυασμός με βασική ινσουλίνη)
Ενδεικτική βιβλιογραφία
- Nauck MA, Meier JJ. The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 diabetes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Jun;4(6):525-36
- Muhammad Abdul-Ghani, Ralph A. DeFronzo, Is It Time to Change the Type 2 Diabetes Treatment Paradigm? Yes! GLP-1 RAs Should Replace Metformin in the Type 2 Diabetes Algorithm, Diabetes Care Aug 2017, 40 (8) 1121-1127
- Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels et al., Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes, for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators, N Engl J Med 2016; 375:311-322
- Hertzel C Gerstein, Helen M Colhoun et al., Dulaglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):121-130
- Steven P. Marso, Stephen C. Bain, Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes, or the SUSTAIN-6 Investigator, N Engl J Med 2016; 375:1834-1844