Πριν από λίγες ημέρες, η Ευρωπαική Καρδιολογική Εταιρεία δημοσίευσε τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την πρόληψη και την διαχείριση της καρδιαγγειακής νόσου ειδικά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη. Σε αυτές παρατηρούνται αρκετές μεταβολές σε σχέση με τις παλαιότερες κατευθυντήριες οδηγίες, με κύριο χαρακτηριστικό τους αυστηρότερους στόχους σε ό,τι αφορά την διαχείριση της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας καθώς και την επικράτηση των νεότερων αντιδιαβητικών αγωγών ως πρώτο θεραπευτικό βήμα σε διαβητικούς ασθενείς με πολύ υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Όσον αφορά την αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης, οι στόχοι τροποποιούνται σε συστολική αρτηριακή πίεση (ΣΑΠ) ≤ 130 mmHg, εάν είναι ανεκτή, αλλά όχι <120 mmHg. Για τους ασθενείς ηλικίας >65 ετών ο στόχος της ΣΑΠ είναι υψηλότερος με τιμές 130-139 mmHg να θεωρούνται αποδεκτές. Η διαστολική αρτηριακή πίεση (ΔΑΠ) θα πρέπει να είναι <80 mmHg αλλά όχι <70 mmHg. Η ρύθμιση της ΑΠ εντός των τιμών-στόχων έχει ως αποτέλεσμα την μείωση της επίπτωσης των μίκρο- και μάκρο-αγγειακών επιπλοκών.
Για την επίτευξη αυτών των τιμών-στόχων συστήνεται η εφαρμογή υγιεινο-διαιτητικών μέτρων, με μείωση της διατροφικής πρόσληψης νατρίου <100 mmol/ημερησίως, άσκηση, απώλεια βάρους και δίαιτα πλούσια σε φρούτα και λαχανικά. Εάν οι μετρήσεις της ΣΑΠ ή/και της ΔΑΠ είναι ≥140 mmHg και ≥90 mmHg αντιστοίχως, συστήνεται η έναρξη φαρμακευτικής αντι-υπερτασικής αγωγής. Όλα τα αντι-υπερτασικά σκευάσματα μπορούν να χρησιμοποιηθούν (με εξαίρεση τους β-αποκλειστές), προτείνεται όμως σαν πρώτη επιλογή η χρήση των αναστολέων του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης, ιδίως στους ασθενείς με βλάβη οργάνου-στόχου (αλβουμινουρία-υπερτροφία αριστεράς κοιλίας). Πρότεινεται επίσης σαν πρώτης γραμμής θεραπεία η έναρξη αγωγής με συνδυασμό ενός αναστολέα του άξονα και είτε αναστολέα των διαύλων ασβεστίου είτε θειαζιδικό διουρητικό.
Σε ασθενείς με προδιαβήτη και υπέρταση ενθαρρύνεται η χρήση αναστολέων του άξονα έναντι β-αποκλειστών ή θειαζιδικών διουρητικών καθώς έχει δειχθεί σε μελέτες ότι κάποιοι εκπρόσωποι αυτής της κατηγορίας ελαττώνουν τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. Επιπλέον, οι νέες οδηγίες κάνουν αναφορά στην επίδραση που έχουν οι νεότερες αντιδιαβητικές αγωγές (SGLT-2 αποκλειστές και GLP-1 αγωνιστές) στην μείωση της αρτηριακής πίεσης και προτείνεται αυτή η επίδραση να λαμβάνεται υπόψη από τον θεράποντα, χωρίς όμως να υπάρχει προς το παρόν κάποια τροποποίηση του θεραπευτικού αλγορίθμου. Τέλος, δίνεται εκ νέου έμφαση στην ανάγκη αυτομέτρησης του ασθενούς έτσι ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης.
Όσον αφορά την αντιμετώπιση της υπελιπιδαιμίας στους διαβητικούς και προδιαβητικούς ασθενείς, οι στόχοι για την LDL χοληστερόλη τροποποιούνται ως εξής: <100mg/dl για τους ασθενείς με μέτριο καρδιαγγειακό κίνδυνο, <70 mg/dl για τους ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου (ή μείωση της LDL κατά 50%) και <55mg/dl ΚΑΙ μείωση της LDL κατά 50% για τους ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου. Επίσης τίθεται και ως δευτερεύων στόχος η τιμή της non-HDL χοληστερόλης με στόχο <85 mg/dl σε διαβητικούς ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κίνδυνου και <100 mg/dl σε ασθενείς υψηλού κινδύνου.
Στον θεραπευτικό αλγόριθμο της αντιμετώπισης της υπερλιπιδαιμίας οι στατίνες αποτελούν την θεραπεία πρώτης εκλογής με δεύτερο θεραπευτικό βήμα την προσθήκη εζετιμίμπης. Οι αναστολείς του PCSK-9 έχουν ένδειξη σε διαβητικούς ασθενείς πολύ υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου οι οποίοι δεν μπορούν να επιτύχουν τις τιμές-στόχους της LDL παρά την μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης σε συνδυασμό με εζετιμίμπη. Τέλος, για τους ασθενείς με τριγλυκερίδια >200mg/dl και χαμήλη HDL χοληστερόλη συστήνονται υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες, καλή γλυκαιμική ρύθμιση και προσθήκη στην θεραπευτική αγωγή μιας φιμπράτης.
Συνοψίζοντας, σε ό,τι αφορά την αντιμετώπιση της υπέρτασης και της υπερλιπιδαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη και προδιαβήτη, οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαικής Καρδιολογικής Εταιρείας εστιάζουν σε αυστηρότερους στόχους (και συνεπώς σε εντατικοποίηση της θεραπεύτικης αγωγής) σε σχέση με παλαιότερες οδηγίες, με τους θεραπευτικούς αλγορίθμους να μην παρουσίαζουν αξιοσημείωτες μεταβολές.
European Heart Journal (2019) 00, doi:10.1093/eurheartj/ehz486