N Engl J Med 2009;360:1283-97.
Yπεύθυνη επιλογής και προώθησης: Αναστασία Θανοπούλου
Στην εισαγωγή οι συγγραφείς αναφέρουν ότι ο ιδανικός στόχος γλυκαιμικής ρύθμισης σε ασθενείς νοσηλευομένους σε Μονάδες Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) παραμένει ασαφής. Για τις ανάγκες της μελέτης, εντάχθηκαν σ’ αυτήν ενήλικες που υπολογιζόταν ότι θα χρειαστούν νοσηλεία στη ΜΕΘ πέραν των 3 ημερών. Η ένταξή τους έγινε 24 ώρες μετά την εισαγωγή τους στη ΜΕΘ και τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν είτε εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση, με στόχο επίτευξη τιμών γλυκόζης 81 έως 108 mg/dl, ή συμβατική γλυκαιμική ρύθμιση, με στόχο επίτευξη τιμών γλυκόζης < 180 mg/dl. Το πρωτογενές καταληκτικό σημείο ήταν ο θάνατος από οποιαδήποτε αιτία εντός 90 ημερών μετά την τυχαιοποίηση. Τυχαιοποιήθηκαν 6.104 ασθενείς, 3.054 σε εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση και 3050 σε συμβατική. Δεδομένα σχετικά με το πρωτογενές καταληκτικό σημείο στις 90 μέρες ήταν διαθέσιμα για 3.010 και 3.012 ασθενείς, αντίστοιχα. Οι δύο ομάδες είχαν παρεμφερή χαρακτηριστικά κατά την ένταξη. Συνολικά 829 ασθενείς (27.5%) στην ομάδα εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης και 751 (24.9%) στην ομάδα της συμβατικής γλυκαιμικής ρύθμισης κατέληξαν (OR για την ομάδα της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, 1,14; 95% CΙ, 1,02 έως 1,28, P=0,02). Η επίδραση της θεραπείας δεν διέφερε σημαντικά ανάλογα με το αν επρόκειτο για χειρουργικούς ή παθολογικούς ασθενείς (OR για θάνατο για την ομάδα της εντατικοποιημένης γλυκαιμικής ρύθμισης, 1,31 και 1,07, αντίστοιχα, P=0,10). Σοβαρή υπογλυκαιμία (σάκχαρο INCLUDEPICTURE “http://content.nejm.org/math/le.gif” * MERGEFORMATINET 40 mg/dl) αναφέρθηκε σε 206 από τους 3016 ασθενείς (6.8%) της ομάδας με την εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση και για 15 από τους 3014 (0.5%) ασθενείς της ομάδας με τη συμβατική ρύθμιση (P<0,001). Οι δύο ομάδες δεν διέφεραν σημαντικά ως προς το διάμεσο χρόνο νοσηλείας στη ΜΕΘ (P=0,84) ή το νοσοκομείο (P=0,86), το διάμεσο χρόνο μηχανικής υποστήριξης της αναπνοής (P=0,56) ή τη χρήση μεθόδων υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας (P=0,39). Συμπεράσματα: Σ’ αυτή τη μεγάλη, διεθνή, τυχαιοποιημένη μελέτη, δείχθηκε ότι η εντατικοποιημένη γλυκαιμική ρύθμιση αυξάνει τη θνητότητα των νοσηλευομένων σε ΜΕΘ. Στόχος ρύθμισης με επίτευξη τιμών γλυκόζης < 180 mg/dl είχε ως αποτέλεσμα μικρότερη θνησιμότητα από ότι στόχος γλυκαιμικής ρύθμισης 81 έως 108 mg/dl.
Σχόλιο μεταφραστή: Κάθε υπερβολή βλάπτει. Άλλωστε είναι γνωστό ότι η σακχαρουρία, που αποτελεί την πηγή του κακού, όσον αφορά τα επικίνδυνα συμβάματα κατά τη διάρκεια της νοσηλείας, ξεκινά στους περισσότερους ασθενείς σε επίπεδα γλυκόζης άνω των 180 mg/dl. Δεν πρέπει όμως να διαφεύγει της προσοχής ότι οι μέχρι τώρα συστάσεις της Αμερικανικής Διαβητολογικής Εταιρείας έθεταν ως στόχο γλυκαιμικής ρύθμισης για τους «χειρουργικούς» νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ ασθενείς το όσο πλησιέστερα προς τα 110mg/dl γίνεται και πάντως λιγότερο από 140mg/dl. Ο στόχος αυτός στηριζόταν από βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας (Level of evidence) A! Για τους «μη χειρουργικούς» νοσηλευόμενους σε ΜΕΘ ασθενείς ο στόχος ήταν <140mg/dl, με βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας C. Η παρούσα μελέτη είναι επίσης μεγάλη, πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη. Άρα τα αποτελέσματά της δικαιούνται, με βάση το βαθμολογικό σύστημα για τις συστάσεις για την κλινική πρακτική (Grading system for clinical practice recommendations) να αποτελέσουν σύσταση με βαθμό αξιοπιστίας της μαρτυρίας Α! Ο καθένας δικαιούται να εξάγει τα συμπεράσματά του!